Kiedy boli pachwina, czyli przepuklina sportowa

Przepukliną to patologiczne przemieszczenie się narządów lub tkanek poza jamę ciała przez wykształcone otwory wrodzone lub nabyte w wyniku osłabienia tkanek w danej okolicy.

Wyróżniamy następujące rodzaje przepuklin:

• Przepuklina pępkowa
• Przepuklina pachwinowa
• Przepuklina kresy białej
• Przepuklina udowa
• Przepuklina w miejscach cięć po przeprowadzonych operacjach

U mężczyzn, zwłaszcza sportowców najczęściej dochodzi do powstania dwóch pierwszych, jednak dzisiaj zajmę się szczególnym rodzajem przepukliny, o którym lekarze, zwłaszcza chirurdzy czy też fizjoterapeuci nie mają dużej wiedzy i nie uwzględniają w diagnostyce różnicowej, a podręczniki do chirurgii milczą- PRZEPUKLINA SPORTOWA. Co prawda nie jest to choroba będąca zagrożeniem życia, jednak nierzadko doprowadza do znacznego obniżenia komfortu życia przez nawracające dolegliwości bólowe. U osób, które zajmują się wyłącznie przerzucaniem żelastwa najczęściej dochodzi do powstania pełnoobjawowych przepuklin (pachwinowej, pępkowej itd.), które zdecydowanie łatwiej rozpoznać.

Przepuklina sportowa

Urazy pachwiny to aż 6% wszystkich urazów u sportowców i powstają w wyniku biegu, kopania czy nagłych zwrotów (1). Przepuklina sportowa, w odróżnieniu od zwykłej przepukliny dotyka najczęściej młodych, aktywnych ruchowo mężczyzn, rzadziej kobiety, których przepukliny dotyczą tylko w 3–15% przypadkach. Najczęściej występuje u piłkarzy, zawodników sportów walki (głównie kopanych), hokeistów, graczy rugby (2).

Spowodowana jest serią powtarzalnych urazów mięśni przedniej ściany jamy brzusznej i miednicy w okolicy moszny i stawu biodrowego, które w wyniku sumowania się prowadzą do osłabienia tylnej ściany kanału pachwinowego (powięzi poprzecznej). Czasami też obserwuje się rozejście więzadła pachwinowego lub rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego. Czynnikami ryzyka jest nierównomierny rozkład mięśni, genetyczne defekty tkanki łącznej, różnica w długości kończyn (>5mm) lub patologicznym ukształtowaniem kości stawu biodrowego (3).

Objawy

• Ból pojawiający się zazwyczaj w trakcie wysiłku, kiedy dochodzi do nasilenia działania tłoczni mięśni brzusznych i wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej.
• Ból jednostronny, ale często występujący obustronnie
• Promieniowanie bólu do moszny lub wewnętrznej części uda

Przepuklina sportowa może pozostać bezobjawowa, dawać dolegliwości przez lata bez istotnych deformacji w powłokach brzusznych (co doprowadza do wieloletniego obniżenia komfortu życia, ponieważ lekarze rozkładają tylko ręce nie potrafiąc postawić rozpoznania) lub w konsekwencji przekształcić się w pełnoobjawową przepuklinę sportową.

Diagnostyka

Podstawą każdego rozpoznania jest badanie przedmiotowe (palpacyjne). U młodych osób rzadko dochodzi do sytuacji, kiedy przepuklina jest tak duża, że uwypukla się ponad powłoki, w związku z czym konieczne jest badanie palpacyjne głębokie oraz wykonanie próby Valsalvy (kaszlowej) podczas której dochodzi do uwypuklenia się przepukliny. W trakcie badania można stwierdzić bolesność palpacyjną okolicy guzka spojenia łonowego oraz pierścienia pachwinowego głębokiego. Czasami jednak badanie palpacyjne nie wystarczy, zwłaszcza, gdy przepuklina jest mała, pacjent jest otyły lub odwrotnie- gdy ma rozbudowaną muskulaturę. Często sportowcy przez wiele miesięcy borykają się z bólem w pachwinie i wychodzą z gabinetu lekarskiego z rozpoznaniem ,,naciągnięcia” mięśni i więzadeł w pachwinie lub tzw. ,,zapalenia więzadła pachwinowego”. Wówczas z pomocą przychodzi nam USG, jednak wykrycie przepukliny jest uzależnione od jakości sprzętu oraz umiejętności osoby wykonującej USG (4).

W razie wątpliwości konieczne jest wykonanie tomografii komputerowej z próbą Valsalvy.

Przepuklina sportowa jest NAJCZĘSTSZĄ przyczyną bólu pachwiny u sportowców, jednak należy pamiętać, że nie każdy ból w obrębie pachwiny świadczy o obecności przepukliny pachwinowej. Objaw taki jak ból należy różnicować z następującymi jednostkami chorobowymi u młodych aktywnych ruchowo osób (5):

• Złamanie zmęczeniowe/ martwica/ przemieszczenie głowy kości udowej
• Konflikt udowo- panewkowy
• Uraz mięśnia biodrowo- lędźwiowego (lub zapalenie kaletki pod przyczepem mięśnia)
• Uszkodzenie obrąbka stawowego
• Choroba zwyrodnieniowa
• Choroby reumatologiczne
• Zakażenie układu moczowego
• Rwa kulszowa
• Kolka nerkowa
• Wodniak jądra, zapalenie najądrza, skręt jądra u mężczyzn
• Torbiele jajników lub endometrioza u kobiet

Celem wykluczenia schorzeń układu mięśniowo- szkieletowego konieczna też jest wnikliwa ocena w badaniu ortopedycznym biodra, stawu krzyżowo-biodrowego, spojenia łonowego oraz kręgosłupa lędźwiowego. W razie wątpliwości konieczne jest wykonanie RTG, USG stawów, ew. MRI danej okolicy.
W celu postawienia trafnej diagnozy przeprowadza się szereg testów klinicznych (badanie manualne), które potwierdzane są zleconymi przez lekarza badaniami dodatkowymi. Pacjent jest przede wszystkim oceniany wizualnie poprzez oglądanie bolesnej okolicy oraz przylegających struktur w celu oceny sylwetki, asymetrii oraz atrofii mięśniowej (zmniejszenie masy brzuśca mięśniowego). Ocenie podlega: biodro (zakresy ruchu, badanie siły mięśniowej, palpacja oraz testy specyficzne), staw krzyżowo-biodrowy, spojenie łonowe, kręgosłup lędźwiowy, jama brzuszna. Przeprowadzana jest w różnych pozycjach: w staniu, leżeniu, obserwacji podlegają również chód oraz czynności funkcjonalne. Istotne klinicznie są także: różnice w wysokości talerzy biodrowych, długość kończyn czy rotacja talerza biodrowego. Każdy ból odczuwany przez pacjenta jest notowany i podlega ocenie. W zależności od rodzaju objawów lekarz może zlecić badania takie jak: MRI (rezonans magnetyczny), USG (również dynamiczne USG), RTG.

Leczenie

Pierwszym krokiem w leczeniu przepukliny sportowej jest leczenie zachowawcze. Jeśli ćwiczysz intensywnie pomyśl o przerwie w ćwiczeniach (np. 1-2 miesięcznej) lub zmniejszenia ich intensywności w sposób znaczny i wykorzystaj ten czasu na rehabilitację, która polega na wzmocnieniu mięśni brzucha, odcinka lędźwiowego kręgosłupa oraz stawu biodrowego, a także na ćwiczeniach mobilizujących staw biodrowy. W przypadku ostrych epizodów bólowych korzystne jest przyjmowanie leków przeciwzapalnych. Gdy po kilku miesiącach rehabilitacji nadal masz objawy, którą są dla ciebie bardzo uciążliwe i/lub uniemożliwiają ci uprawianie sportu, warto jest rozważyć leczenie operacyjne, ale nie wcześniej niż 3 miesiące od powstania objawów (6).
Z racji swojej odmienności od zwykłej przepukliny pachwinowej, przepuklina sportowa jest często lekceważona przez chirurgów, ponieważ uważa się, że przepuklina ta z racji swojego niewielkiego rozmiaru i faktu, że często jest niebadalna w badaniu przedmiotowym, nie jest wskazaniem do leczenia operacyjnego. Obecnie wykorzystywane są dwa dostępy operacyjne w chirurgii- klasyczny oraz laparoskopowy, które mają podobne wyniki w kontekście powikłań pooperacyjnych, odsetka nawrotu czy powrotu do normalnej aktywności. W Polsce najczęściej wykorzystywana jest metoda otwarta- plastyka przepukliny sposobem Liechtensteina z użyciem siatki polipropylenowej. Po operacji zaleca się ograniczenie ciężkich wysiłków fizycznych przez 3 miesiące (czas potrzebny na wygojenie tkanek głębokich, głównie powięzi). Właściwa opieka pooperacyjna i kilkuetapowa rehabilitacja pozwala na powrót do ćwiczeń już 4-8 tygodnie od operacji.

Przyspieszenie gojenia może uwzględniać:

• Fizjoterapia (to zawsze obowiązek)
• Suplementacja dobrana indywidualnie
• Peptydy
• Ew. terapie hormonalne

Profilaktyka

1. Rozpoznanie grup sportowców w grupie ryzyka przepukliny,
2. Regularna fizjoterapia (tak większość osób wybiera się na rehabilitację dopiero, gdy boli, a to duży błąd!). Stabilizacja miednicy i kontrola rotacji w stawie biodrowym są podstawą profilaktyki oraz zapobiegania nawrotom.
3. Nie wykazano skuteczności pasów antyprzepuklinowych w prewencji powstawania przepukliny lub jej nawrotu po operacji.

 

Literatura
1. Munegato, Daniele et al. “Sports Hernia and Femoroacetabular Impingement in Athletes: A Systematic Review.” World Journal of Clinical Cases : WJCC 3.9 (2015): 823–830. PMC. Web. 30 Sept. 2018.
2. Brown, Ashley et al. “Sports Hernia: A Clinical Update.” The British Journal of General practice 63.608 (2013): e235–e237. PMC. Web. 30 Sept. 2018.
3. Munegato, Daniele et al. “Sports Hernia and Femoroacetabular Impingement in Athletes: A Systematic Review.” World Journal of Clinical Cases : WJCC 3.9 (2015): 823–830. PMC. Web. 30 Sept. 2018.
4. Vasileff WK et al. Inguinal Hernia in Athletes: Role of Dynamic Ultrasound. Sports Health. 2017 Sep/Oct;9(5):414-421. 21.
5. Paksoy, Melih, and Ümit Sekmen. “Sportsman Hernia; the Review of Current Diagnosis and Treatment Modalities.” Turkish Journal of Surgery/Ulusal cerrahi dergisi 32.2 (2016): 122–129. PMC. Web. 30 Sept. 2018.
6. Paksoy, Melih, and Ümit Sekmen. “Sportsman Hernia; the Review of Current Diagnosis and Treatment Modalities.” Turkish Journal of Surgery/Ulusal cerrahi dergisi 32.2 (2016): 122–129. PMC. Web. 30 Sept. 2018.