Umów wizytę
16 / 10

Powikłania po zastrzykach domięśniowych – zapalenie tkanki podskórnej i ropnie

Po pierwsze nasuwa się pytanie: czemu taki temat? Odpowiedź jest prosta- obserwuje się coraz więcej osób, które na własną rękę i bez właściwego przygotowania podają sobie zastrzyki domięśniowe, podskórne czy co gorsza- wlewy dożylne. Do wykonywania iniekcji uprawnione są przede wszystkim osoby z odpowiednim wykształceniem- pielęgniarki, ratownicy medyczni, lekarze. W lecznictwie szpitalnym i ambulatoryjnym domięśniowe podawanie leków jest co raz rzadziej wykorzystywane ze względu na relatywnie wysoki stosunek powikłań po iniekcjach w stosunku do dożylnej drogi podania leków. Brak też jest aktualnej literatury dotyczącej bezpieczeństwa podawania leków domięśniowo.

Inne powikłania zastrzyków domięśniowych to:

  • przewlekły zespół bólowy,
  • zwłóknienia i zrosty
  •  krwiak,
  • krwawienie,
  • rumień,
  • uszkodzenie nerwu
  • w rzadkich przypadkach porażenie kończyny czy zwłóknienie mięśnia.

Zapalenie tkanki podskórnej a ropień

Zapalenie tkanki podskórnej jest początkowym etapem reakcji zapalnej, które nieleczone może (choć nie zawsze dochodzi od tego) powodować poważne ogólnoustrojowe zakażenia krwi lub powstanie ropnia. Najczęściej zapalenie dotyczy tkanki podskórnej, ale potrafi też lokalizować się śródmięśniowo.

Przyczyny zapalenia tkanek miękkich

  1. Zła technika- preferowanym miejscem jest górny zewnętrzny kwadrant pośladka nieco bocznie zgodnie ze schematem załączonym poniżej (1). Dostępne badania mówią, że zazwyczaj zastrzyki wykonywane są zbyt płytko i depozyty preparatu podaje się do tkanki podskórnej. W badaniu Cockshott wykazano, że zastrzyki podawane były na głębokość 3cm, natomiast grubość tkanki podskórnej wynosiła zazwyczaj minimum 3,5cm (2). Jednorazowe podanie preparatu do tkanki podskórnej nie jest związane z dużym ryzykiem powikłań jednak w przypadku wielokrotnych iniekcji ryzyko to wzrasta. Dodatkowo większość leków, które w swojej charakterystyce mają wskazany sposób domięśniowy jako jedyną drogę podąży, nie będę działać podane do tkanki podskórnej.
  2. Brak odkażenia- odkażamy skórę preparatami dostępnymi w aptece np. Skinsept lub Secusept (nie Octenisept), po użyciu odczekajmy chwilę, żeby antyseptyk wysechł (nie przecieramy gazikiem); gorszym zaniedbaniem higienicznym jest tylko używanie kilkukrotne tych samych strzykawek i igieł, pamiętajmy, że do pobrania preparatu z ampułki i do podania leku domięśniowo używamy innych igieł!
    3. Leki podawane z niesprawdzonych źródeł- pamiętajmy, że jedyną gwarancją podania sprawdzonego i bezpiecznego preparatu jest ten zakupiony w aptece

Rozpoznanie

Zazwyczaj same objawy kliniczne wystarczą do rozpoznania zapalenia tkanki podskórnej.Objawy:

  1. Obrzęk – może być miejscowo ograniczony, dotyczyć całego regionu ciała lub mogą wystąpić obrzęki całego ciała jeśli dojdzie do uogólnionej reakcji zapalnej
  2. Zaczerwienie – zaczerwienie skóry widoczne jest zawsze w przypadku zapalenia tkanki podskórnie, jednak jeśli doszło do wytworzenia się ropnia zlokalizowanego głęboko śródmięśniowo
  3. Ból
  4. Upośledzenie funkcji – zazwyczaj dotyczy to ograniczenia ruchomości stawu jeśli naciek zapalny zlokalizowany jest w tej okolicy

W części przypadków może dojść do powstania ropnia, czyli zbiornika treści ropnej w tkankach miękkich. Oprócz wyżej występujących objawów występuje uwypuklenie tkankę oraz tzw. objaw chełbotania”, jednak czasem ciężko je rozpoznać, zwłaszcza gdy ropień zlokalizowany głęboko, śródmięśniowo lub gdy ktoś ma grubą warstwę tkanki podskórnej
Pomocnym narzędziem do rozpoznania i oceny rozległości ropnia jest badanie ultrasonograficzne.
W przypadku zakażeń tkanki podskórnej i mięśni pomocnym parametrem do rozpoznania nasilenia stanu zapalnego jest oznaczenie parametrów stanu zapalnego – leukocytoza i CRP, aczkolwiek w przypadku ograniczonych miejscowo zakażeń lub w początkowym stadiach mogą one być w zakresach normy. W przypadku reakcji ogólnoustrojowych znamienny jest wzrost poziomu prokalcytoniny.

Leczenie

Większość zakażeń jest powierzchowna, ma łagodny przebieg, jednak tylko niewielka z nich ma charakter samoograniczający się. Większość z nich wymaga podania antybiotyku. Długotrwające i nieleczone zapalenia mogą doprowadzić do powstania poważnych powikłań takich jak martwica skóry i tkanek głębokich czy zakażenia krwi tzw. posocznicy, które stanowią bezpośrednie zagrożenie życia. W zależności od charakteru zmian konieczne jest podanie antybiotyku- najczęściej takiego, który pokrywa spektrum bakterii beztlenowych- klindamycyna lub metronidazole.

W przypadku ropnia konieczne jest jego nacięcie (po wcześniejszym znieczuleniu skóry) w warunkach aseptycznych, wypłukanie loży po opróżnionym ropniu i założenie sączka (osobiście preferuje sączki ze srebrem nanokrystalicznym) (3).
Ran po naciętych ropniach nie zszywa się, wręcz przeciwnie- ranę pozostawiamy na otwarto tak, aby uniemożliwić powstanie optymalnych warunków dla bakterii beztlenowych. W kolejnych dniach po nacięciu konieczna jest codzienna zmiana opatrunków, płukanie i wymiana sączków. Po ustąpieniu stanu zapalnego rana goi się samoistnie przez ziarninowanie .

Ryzyko upośledzonego gojenia u pacjentów poddawanych terapii substytucyjnej testosteronem

Wyniki dostępnych badań sugerują, że przyjmowanie androgenów może upośledzać gojenie ran poprzez wiązanie receptorów androgenowych oraz wzrost ekspresji TNFα mRNA, co potwierdzono m.in. badaniami na szczurach, u których obserwowano przyspieszone gojenie po wykastrowaniu. Kastracja myszy powodowała zwiększone odkładanie kolagenu w ranach i zwiększenie aktywności metaloproteinazy MMP-1 i MMP-13 co sugeruje, że androgeny mogą hamować lub modyfikować ekspresję/ aktywację kolagenzy (4).
Wykazano, że zablokowanie enzymu 5α-reduktazy pozwala na przyspieszenie gojenia ran poprzez zmniejszenie ekspresji mediatorów stanu zapalnego takich jak inteleukina 6 (IL-6) i TNFα. DHT i testosteron (DHT w większym stopniu) (5). DHT ponadto upośledza migrację keratynocytów w skórze.

 

Literatura

1. Lachman E. . Applied anatomy of intragluteal injections . Am Surg 1963; 29:236–41
2. Cockshott WP, Thompson GT, Howlett LJ, Seeley ET. . Intramuscular or intralipomatous injections? N Engl J Med 1982; 307:356–8
3. List M, Headlee D, Kondratuk K.Treatment of Skin Abscesses: A Review of Wound Packing and Post-Procedural Antibiotics. S D Med. 2016 Mar;69(3):113-9.
4. Ashcroft GS, Mills SJ. Androgen receptor-mediated inhibition of cutaneous wound healing. J Clin Invest. 2002;110(5):615–624
5. Gilliver SC, Ashworth JJ, Mills SJ, Hardman MJ, Ashcroft GS. Androgens modulate the inflammatory response during acute wound healing. J Cell Sci. 2006;119(Pt 4):722–732.
6. Derynck R, Zhang YE. Smad-dependent and Smad-independent pathways in TGF-beta family signalling. Nature. 2003;425(6958):577–584.